Home
Open Menu
Home
Vragenlijst tanden bleken
Homepage
/
Vragenlijst tanden bleken
Uitleg
Uitleg
Protocol tanden bleken (Vragenlijst en toestemmingsformulier) Tanden bleken maakt het mogelijk je tanden tot 16 tinten witter te maken. Er is geen garantie dat je tanden witter worden. Dit kan als oorzaak hebben dat je tanden van origine (genetisch) geen witte kleur hebben. Het bleken van kronen, stiften, facings, vullingen en andere kunstanden is niet mogelijk.
Wat we doen met jouw gegevens
De wet AVG
Per 25 mei 2018 is de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) van toepassing. Per deze datum dienen wij anders met jouw persoonsgegevens om te gaan en dienen we je te vermelden wat we met deze gegevens doen. De belangrijkste informatie treft je hieronder aan: - De gegevens welke je hier invult worden niet gekoppeld aan medische gegevens. - De gegevens welke je hier invult worden voor een periode van maximaal 2 (twee) jaar bewaard in ons systeem. Na deze periode worden de gegevens automatisch verwijderd. - Camerabeelden worden opgeslagen en bewaard voor een periode van maximaal 4 (vier) weken. Na deze periode worden de gegevens automatisch verwijderd. Het kan zijn dat de gegevens langer bewaard worden in verband met een situatie bepaald door het management. De camerabeelden worden nooit gekoppeld aan jouw persoonsgegevens - U heeft daarnaast eveneens de volgende rechten: - Recht op vergetelheid. U heeft het recht om online ‘vergeten’ te worden. - Recht op dataportabiliteit. U heeft het recht om uw persoonsgegevens over te dragen - Recht op inzage. Dit is het recht om de persoonsgegevens die organisaties van u verwerken in te zien. - Recht op rectificatie. Dit is het recht om de persoonsgegevens die organisaties van u verwerken te laten aanpassen of aanvullen. - Recht op beperking van de verwerking. U heeft het recht om organisaties te vragen om het gebruik van uw persoonsgegevens te beperken. - Recht bij geautomatiseerde besluitvorming en profilering. Dit betekent dat u het recht heeft op een menselijke blik bij besluiten die over u gaan. - Recht op bezwaar. U heeft het recht om bezwaar te maken tegen de gegevensverwerking. Bijvoorbeeld bij direct marketing. - Je hebt altijd het recht om je gegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Indien je hiervan gebruik wilt maken dien je hiertoe een schriftelijk verzoek te doen bij onze FG (Functionaris voor de gegevensbescherming) Dhr Bastiaanse. Tel: 085-8883342.
Vragen
Heb je allergieën?
*
We willen dit graag weten in verband met de stoffen welke wij gebruiken tijdens de behandeling.
Ja
Nee
Zoja, welke?
Vul hier je allergieën in.
Ben je zwanger of geef je borstvoeding?
*
Indien het antwoord ja is voeren we de behandeling liever niet uit in verband met het eventuele risico.
Ja
Nee
Heb je kronen?
*
Deze kronen kleuren tijdens het bleken terug tot in de kleur waarin deze geplaatst zijn.
Ja
Nee
Zoja, waar?
Heb je facings?
*
Deze facings kleuren tijdens het bleken terug tot in de kleur waarin deze geplaatst zijn.
Ja
Nee
Zoja, waar?
Heb je vullingen?
*
Deze vullingen kleuren tijdens het bleken terug tot in de kleur waarin deze geplaatst zijn.
Ja
Nee
Zoja, waar?
Heb je opgetrokken of geïrriteerd tandvlees?
*
Teruggetrokken tandvlees is te herkennen aan de blootliggende tandhalzen. Daarnaast heeft het tandvlees een rode kleur, waar gezond tandvlees roze is. Andere symptomen zijn spleten, kieren, losse tanden en bloed na het poetsen. Tot slot kan deze aandoening een pijnlijk gevoel bij het eten en drinken veroorzaken.
Ja
Nee
Heb je gevoelige tanden?
*
Bijvoorbeeld bij het eten/drinken van warme of koude dingen.
Ja
Nee
Gebruik je medicaties die reactie geven met licht?
*
Onder andere: Nifedipine, Miodaron, Doxycycline, Tetracycline, Nalidixinezuur, Promethazine, Tretinoinen, Methoxsaleen, Koolteerpasta, Griseofulvine, Furosemide, Tolbutamide, Chloorpromazine, Azapropazon, Chloroquine of Nivaquine
Ja
Nee
Rook je?
*
Ja, 1-5 sigaretten per dag
Ja, 6-10 sigaretten per dag
Ja, 10-20 sigaretten per dag
Ja, meer dan 20 sigaretten per dag
Nee
Informatie
Informatie
Het kan voorkomen dat je witte vlekjes op/in je tanden hebt. Deze lichten soms extra op door het bleken van je tanden. Dit schilt per persoon en kunnen wij van te voren niet aangeven. De tandkleur kan iets teruglopen in de komende 2 weken. De tanden lijken namelijk direct witter na de behandeling, aangezien ze enigszins gedehydreerd (uitgedroogd) zijn. Het kan niet zo zijn dat je je 'oude' tandkleur weer hebt over een aantal weken, daar heb je immers jaren over gedaan.
Je bent op de hoogte gesteld van de volgende zaken:
- Het bleken van tanden geeft in het algemeen een onmiddellijk resultaat - Ik begrijp dat de behandeling cosmetisch is en dat er geen 100% kans op succes is. - Ik onderga de behandeling geheel vrijwillig en op eigen risico. - Ik begrijp dat er kleurverval kan optreden. - Ik vrijwaar de behandelaar van alle schuld bij eventuele complicaties. - Ik begrijp dat er niet witter gebleekt kan worden dan mijn eigen tandkleur. De risico's zijn onder andere: Irritatie na de behandeling zoals gevoelige tanden, dit verdwijnt kort na de behandeling en kan enkele dagen aanhouden. Ik ben bekend dat als gevolg van de behandeling mijn tandglazuur de eerste 24 uur tijdelijk zachter is en dat dit een tijdelijk effect is. - Dat ik in verband met het belang van het behaalde resultaat de eerste 24 uur niet rook en eet- of drinkwagen nuttig die een verkleuring geven. - Ik na de behandeling geen gebruik maak van een tandpasta met een OPTISCH whitening effect.
Voornaam
*
Achternaam
*
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Geboortedatum
*
Telefoonnummer
*
Emailadres
*
Hoe ben je hier gekomen?
*
Lopend
Auto
Trein
Fiets
Bus
Ik verklaar bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.
*
JA
Controle
Vul de eerste twee cijfers van je postcode in
*
Bijvoorbeeld: 68
Deze ruimte is voor spam beveiliging -
a.u.b. blanko laten
:
➤